主办单位

（盖章）

联系电话

活动负责人

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安全负责人

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活动时间

月  日

时  至           时

活动内容

参加人数

活动地点

是否需要

使用设备

灯光

音响

是否需要保安

人数

位置

主办单位意见

                 签字：

院办或保卫处意见

                 签字：

工会意见

                 签字：

活动日程

附后

安全疏散预案

附后

备注